ENTREVISTA DSM 4

TPB-TRASTORNO PSICOTICO BREVE

Características diagnósticas

La principal característica del trastorno psicótico breve es una alteración que implica el inicio súbito, de cómo mínimo, uno de los siguientes síntomas positivos: ideas delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado o comportamiento catatónico o gravemente desorganizado (criterio A). Esta alteración, dura, por lo menos, 1 día; pero debe durar menos de 1 mes, para luego el sujeto acabar recuperando por completo el nivel de funcionamiento previo (criterio B). esta alteración no puede ser atribuible a un trastorno del estado del ánimo con síntomas psicóticos, a un trastorno esquizoafectivo o a una esquizofrenia, y por supuesto, no puede ser atribuido a los efectos directos de ninguna sustancia o enfermedad médica (criterio C).

Síntomas y trastornos asociados

Normalmente estos sujetos presentan un gran desorden emocional o una abrumadora confusión, con alternancia en los distintos estados afectivos. Aunque sea breve, el nivel de deterioro puede ser grave, necesitándose la supervisión del sujeto para asegurar sus necesidades nutricionales e higiénicas además del posible deterioro cognoscitivo o de los comportamientos derivados de las ideas delirantes. Parece existir un riesgo de mortalidad elevado, sobre todo, en los casos más jóvenes. Parece que los trastornos de personalidad previos pueden predisponer al sujeto para el desarrollo de este trastorno.

Síntomas dependientes de la cultura

Es importante hacer la distinción entre los síntomas del trastorno psicótico breve de los distintos patrones de respuesta culturalmente admitidos.

Prevalencia

Se desconoce la incidencia y la prevalencia de los casos que llegan a la clínica. De todas formas, se sabe que las alteraciones que cumplen los criterios A y C pero que no cumple la B, es decir, la que nos dice que la duración de los síntomas activos es de 1 a 6 meses, no remitiendo en 1 mes, es más habitual en los países en vías de desarrollo que en los desarrollados.

Evolución
La edad de inicio de este trastorno se suele situar alrededor de los 30 años, sin embargo, este trastorno puede aparecer en la adolescencia hasta la edad adulta. Este trastorno exige la remisión de los síntomas y el retorno al nivel premórbido de actividad, en un plazo de 1 mes. En algunos sujetos, la duración de los síntomas es muy breve, alrededor de unos pocos días.

Patrón familiar

Algunos de los datos que existen, apuntan a que este trastorno puede estar relacionado con los trastornos del estado del ánimo, mientras que otros datos apuntan lo contrario.

Diagnóstico diferencial

Hay una gran variedad de enfermedades que cursan con síntomas psicóticos de corta duración. Se debe diagnosticar trastorno psicótico debido a enfermedad médica o un delirium, cuando existen datos de que las ideas delirantes o las alucinaciones son efecto directo de una enfermedad médica subyacente. El trastorno psicótico inducido por sustancias, el delirium inducido por sustancias y la intoxicación por sustancias se distinguen de este trastorno por el hecho de que es una sustancia la que se considera etiológicamente relacionada con los síntomas psicóticos.

No se debe diagnosticar trastorno psicótico breve si los síntomas psicóticos son atribuibles a un episodio afectivo. Si los síntomas persisten durante 1 mes o más , el diagnóstico puede ser trastorno esquizofreniforme, trastorno delirante, trastorno del estado del ánimo con síntomas psicóticos o trastorno psicótico no especificado, dependiendo de los demás síntomas del cuadro.

Un episodio de trastorno facticio, con predominio de signos y síntomas psicóticos, puede parecerse a una trastorno psicótico breve, pero cuando la simulación implica síntomas aparentemente psicóticos, normalmente hay pruebas de que la enfermedad fue fingida con una finalidad comprensible.

En algunos casos de trastorno de personalidad, los factores psicosociales pueden desencadenar periodos breves de síntomas psicóticos. En estos casos, si los síntomas duran, por lo menos 1 día, puede ser adecuado realizar el diagnóstico adicional de trastorno psicótico breve.

Relación con los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10

La CIE-10 propone un sistema algo complicado para diagnosticar este trastorno, debido a que hay distintos diagnósticos según el tipo de síntomas y el curso que siguen. Ocurre, además, que la máxima duración de estos episodios psicóticos breves varía en función del tipo de síntomas, es decir, 1 mes para los síntomas parecidos a los de la esquizofrenia y 3 meses para los síntomas predominantemente delirantes.

TD-TRASTORNO DELIRANTE(EROTOMANIACO,GRANDIOSIDAD,CELOTIPICO,PERSECUTORIO,SOMATICO,MIXTO Y NO ESPECIF)

Características diagnósticas

La principal característica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o más ideas delirantes que deben persistir durante, al menos, un mes (criterio A). Si el sujeto ha presentado alguna vez el cuadro clínico que cumpla el criterio A para la esquizofrenia, no debe diagnosticarse de trastorno delirante (criterio B). Suelen ser más importantes las alucinaciones táctiles y olfatorias que las visuales y/o auditivas. La actividad psicosocial no está significativamente alterada, excepto por consecuencia directa de las ideas delirantes (criterio C). El criterio D para diagnosticar de trastorno delirante es que si se presentan episodios afectivos simultáneos, su duración debe ser relativamente breve, en comparación con la duración total del trastorno delirante. Dichas ideas delirantes no deben ser causadas por el efecto de ninguna sustancia o enfermedad médica (criterio E).

Aunque la consideración de la extrañeza de las ideas delirantes es muy importante para poder distinguir este trastorno del esquizofrénico, es especialmente difícil determinar el concepto de rareza, debido a las diferentes culturas. Las ideas delirantes son calificadas como extrañas si son claramente improbables y si no derivan de la vida cotidiana; sin embargo, las ideas delirantes no extrañas se caracterizan y refieren a situaciones que son susceptibles que se den en la vida real, como por ejemplo, ser engañado por el cónyuge.

La actividad psicosocial puede ser variable, ya que en algunos sujetos, parece conservarse los papeles en el plano interpersonal y en el laboral; sin embargo, en otros el deterioro incluye una actividad laboral escasa o nula y un aislamiento social. En general, es más fácil, que se deteriore la actividad social y conyugal, que la intelectual y laboral.

Subtipos

Puede haber varios subtipos dependiendo del tema delirante que predomine:

• Tipo erotomaníaco: ocurre cuando el tema principal de la idea delirante consiste en el pensamiento de que otra persona está enamorada del sujeto. La idea suele referirse más a una amor idealizado, que a una amor de atracción sexual. Normalmente, la persona sobre la que recae la idea ocupa un estatus superior, aunque también puede ser un auténtico desconocido. Pocas veces la idea delirante se mantiene en secreto, ya que es más común, que el sujeto intente ponerse en contacto con la persona objeto de dicha idea, por ejemplo, mediante cartas, regalos,…

• Tipo de grandiosidad: la idea principal de este delirio consiste en que la persona cree que tiene un talento extraordinario, o de haber hecho un descubrimiento importante. Con menor frecuencia, pueden aparecer la idea delirante de tener una relación con alguien importante o bien dichas ideas también pueden tener un contenido religioso.

• Tipo celotípico: el tema central de esta idea delirante es que la pareja tiene un amante o es infiel. Esta idea se apoya sobre inferencias erróneas apoyadas en pequeñas pruebas, como por ejemplo, manchas en las sábanas. El sujeto con esta idea intenta intervenir en la fidelidad imaginada, como por ejemplo, investigando al amante o agrediendo a la pareja.

• Tipo persecutorio: este subtipo se refiere a la creencia del sujeto de que está siendo perseguido, engañado, espiado, envenenado, drogado, u obstruido en la consecución de sus metas a largo plazo. Normalmente, el núcleo de la idea es alguna injusticia que debe ser remediada mediante alguna acción legal y la persona puede enzarzarse en repetidos intentos para obtener alguna satisfacción legal. Estos sujetos, son, a menudo, irritables y pueden reaccionar contra los que creen que les están haciendo daño.

• Tipo somático: en este subtipo, la idea delirante se refiere a funciones o sensaciones corporales. Las ideas más habituales son la convicción de que el sujeto emite un olor insoportable por la piel, la boca, el recto o la vagina; también puede creer que tiene algún parásito interno o que en algunas partes del cuerpo tiene malformaciones o bien que hay partes del cuerpo que no funcionan.

• Tipo mixto: este subtipo se aplica cuando no hay ningún tema que predomine sobre otro.

• Tipo no especificado: se aplica cuando la creencia dominante no puede ser determinada con claridad o bien cuando la idea no está descrita en los otros tipos de específicos. Por ejemplo, cuando la idea autoereferencial no tiene un componente importante de persecución o grandeza.

Síntomas y trastornos asociados

Pueden producirse problemas sociales, laborales o conyugales como consecuencia de las ideas delirantes. Las interpretaciones de los acontecimientos suelen ser consistentes con el contenido de las ideas delirantes. Muchos de los sujetos que poseen este trastorno desarrollan un estado de ánimo irritable, puede haber accesos de ira o comportamiento violento. Suelen producir, además, problemas legales o los pacientes con trastorno delirante de tipo somático pueden verse involucrados en exploraciones y pruebas médicas innecesarias. Los estresores psicosociales graves y el estatus socioeconómico bajo, pueden ser predisponentes para el desarrollo de ciertos tipos de trastorno delirante.

El trastorno delirante puede asociarse al trastorno obsesivo compulsivo, al trastorno dismórfico, y a los trastornos paranoide, esquizoide o por evitación de la personalidad.

Síntomas dependientes de la cultura y el sexo
Para evaluar la presencia de este trastorno se deben tener en cuenta la cultura y las creencias religiosas del sujeto. Además el contenido de las ideas delirantes puede cambiar en las diferentes culturas y subculturas. No suele haber diferencias genéticas importantes en la frecuencia total del trastorno delirante, pero, por ejemplo, el trastorno delirante celotípico es más frecuente en hombres que en mujeres; sin embargo, no parece que haya diferencias importantes.

Prevalencia
Este trastorno es, relativamente raro, en el marco clínico, y, los diversos estudios realizados nos sugieren que el trastorno explica el 1-2% de los ingresos en los hospitales psiquiátricos. Se carece de información precisa acerca de la prevalencia de este trastorno, aunque la estimación más alta es de 0.03%, debido al inicio tardío de esta enfermedad, el riesgo de morbilidad suele estar entre 0.05 y 0.1%

Curso
La edad de inicio de este trastorno es variable, puede oscilar entre la adolescencia y la edad avanzada. El tipo persecutorio es el más frecuente. El trastorno suele ser crónico, aunque se pueden producir oscilaciones en la intensidad de las creencias delirantes. Aunque puede ocurrir que el trastorno remita, en unos meses, sin que haya de nuevo recaídas. Algunos datos nos sugieren que el subtipo celotípico puede tener un mejor pronóstico que el persecutorio.

Patrón familiar
Existen datos que nos indican que el trastorno paranoide y por evitación de la personalidad pueden ser más frecuentes entre los familiares biológicos de primer grado de los sujetos con trastorno delirante.

Diagnóstico diferencial
Este diagnóstico sólo se establece cuando la idea delirante no se debe a los efectos fisiológicos de alguna sustancia o enfermedad médica. Un delirium, una demencia o un trastorno psicótico debido a una enfermedad pueden presentarse con síntomas que sugieren un trastorno delirante. Un trastorno psicótico inducido por sustancias también puede ser idéntico al trastorno delirante, pero puede diferenciarse por la relación cronológica del consumo de la sustancia.

Este trastorno se diferencia de la esquizofrenia y del trastorno esquizofreniforme ya que no presenta los síntomas característicos de la fase activa de los últimos; ocurre además que este trastorno suele tener un menor deterioro en la actividad laboral y social.

La distinción entre el trastorno del estado del ánimo con sintomatología psicótica y del trastorno delirante consiste en la relación temporal entre la alteración afectiva y las ideas delirantes y en la gravedad de los síntomas afectivos. Los síntomas depresivos son frecuentes en el trastorno delirante, pero dichos síntomas son leves y remiten en tanto que persistan los síntomas delirantes. El trastorno delirante, solo se diagnostica si la duración total de los episodios afectivos sigue siendo breve, en relación con la duración total de la alteración delirante. Si los síntomas que cumplen los criterios para un episodio afectivo están presentes durante una parte sustancial de la alteración delirante, entonces el diagnóstico apropiado es trastorno psicótico no especificado, acompañado por el de trastorno depresivo no especificado o el de trastorno bipolar no especificado.

Los síntomas del trastorno psicótico compartido pueden parecerse a los que se observan en el trastorno delirante, sin embargo, su duración y el curso son distintos. En el psicótico compartido, las ideas delirantes aparecen en el contexto de una relación muy estrecha con otra persona, y se atenúan o desaparecen cuando el sujeto con el trastorno psicótico compartido es separado del sujeto con el trastorno psicótico primario. El trastorno psicótico breve se diferencia del trastorno delirante ya que los síntomas se delirantes duran menos de 1 mes.

Se diagnostica el trastorno psicótico no especificado si no hay información suficiente para elegir entre el trastorno delirante y otros trastornos psicóticos.

Es difícil diferenciar el trastorno delirante de la hipocondría, al igual que del trastorno dismórfico, ya que bastantes sujetos con este trastorno sostienen sus creencias con una intensidad delirante. Otras veces también es difícil discernir entre el trastorno delirante y el obsesivo compulsivo, ya que el juicio de realidad puede perderse en algunos sujetos alcanzando proporciones delirantes. En el trastorno paranoide de la personalidad, no hay creencias delirantes persistentes bien definidas ni persistentes, al contrario que en el trastorno delirante.

Relación con los criterios diagnósticos de la CIE-10

En los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10, se establece una duración mínima de los síntomas de 3 meses, a diferencia del DSM-IV TR en el que sólo se requiere 1 mes.

TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO y DIFERENCIAS CON LA ESQUIZOFRENIA

características diagnósticas

La principal característica del trastorno esquizoafectivo es un periodo continuo de enfermedad, durante el cual se presentan fases en algún momento un episodio depresivo mayor, maniaco o de ambos (mixto), a la vez que se cumple el criterio A para la esquizofrenia. Durante el mismo periodo de enfermedad ha habido ideas delirantes y/o alucinaciones, durante al menos 2 semanas (criterio B). Los síntomas afectivos están presentes durante una parte sustancial de la duración de la enfermedad (criterio C). Todos estos síntomas no pueden ser atribuibles al consumo de ninguna sustancia o a enfermedad médica como por ejemplo hipertiroidismo (criterio D).
Para cumplir los criterios del trastorno esquizoafectivo, las características esenciales se deben presentar durante un solo periodo continuo de enfermedad, es decir, el sujeto debe de seguir presentando síntomas activos o residuales de la psicosis.

La fase de la enfermedad se caracteriza por cumplir los criterios tanto de la fase activa de la esquizofrenia, como del episodio depresivo mayor, episodio maníaco o bien episodio mixto. La duración del episodio depresivo mayor debe ser de, al menos, 2 semanas, mientras que la duración de los episodios maníaco o mixto debe de ser, como mínimo, de 1 semana. La duración de los síntomas psicóticos de la esquizofrenia debe tener una duración, de por lo menos, 1 mes; de lo que se extrae, que la duración mínima del episodio esquizoafectivo debe ser, como mínimo de 1 mes.

Los síntomas del trastorno esquizoafectivo pueden presentarse siguiendo varios patrones temporales. Uno de los patrones típicos es por ejemplo, el sujeto que tiene alucinaciones auditivas e ideas delirantes durante, al menos, 2 meses, antes de iniciar el cuadro de depresión mayor. A partir de aquí, los síntomas psicóticos y el episodio depresivo mayor deben convivir durante unos tres meses. Más tarde, el episodio depresivo mayor, va desapareciendo, pero los síntomas psicóticos se mantienen todavía 1 mes más, para acabar remitiendo.

Según el criterio C de esta patología, los síntomas afectivos deben estar presentes durante una parte sustancial de la enfermedad, si estos síntomas sólo aparecen en un periodo relativamente corto de tiempo, no se diagnosticará de trastorno esquizoafectivo, sino de esquizofrenia; de tal forma que el clínico debe tener mucho cuidado a la hora de valorar el tiempo en el que están presentes los síntomas.

Subtipos
Dentro de este trastorno, se pueden encontrar dos subtipos:
1.  Tipo bipolar que es aplicable cuando el cuadro está formado por un episodio maniaco o un episodio mixto. También se puede presentar en esta categoría un episodio depresivo mayor.
2.  Tipo depresivo que se aplica únicamente cuando en el cuadro hay episodios depresivos mayores.

Síntomas y trastornos asociados

Asociados a este trastorno puede haber una pobre actividad laboral, un retraimiento social, dificultades para el cuidado de sí mismo y un riesgo alto de suicidio. Es frecuente en este trastorno la anosognosia, pero quizá de una manera menos acusada que en el trastorno esquizofrénico. Estos sujetos suelen presentar trastornos relacionados con el alcohol y otras sustancias. Algunas investigaciones constatan que este trastorno puede ir precedido por un trastorno esquizoide, esquizotípico, límite o paranoide de la personalidad.

Síntomas dependientes de la cultura, la edad y el sexo

El trastorno esquizoafectivo, del tipo bipolar, suele ser más frecuente en adultos jóvenes; mientras que el trastorno esquizoafectivo de tipo depresivo, aparece con más frecuencia con adultos mayores.
La incidencia del trastorno esquizoafectivo, en general, se presenta de forma más elevada en mujeres que en hombres, debido, probablemente, a la incidencia del tipo depresivo en mujeres. Sin embargo, si se quiere ver una exposición más amplia nos podemos trasladar a este mismo epígrafe en esquizofrenia.

 Prevalencia

Hay una carencia de estudios a este respecto, sin embargo, los primeros datos que tenemos, parecen constatar que el trastorno esquizoafectivo es menos frecuente que la esquizofrenia.

Evolución

Normalmente, el trastorno esquizoafectivo comienza a la edad adulta; aunque puede aparecer en cualquier momento desde la adolescencia hasta etapas avanzadas de la vida. El pronóstico es algo mejor que en esquizofrenia, pero peor que en trastornos del estado de ánimo. Normalmente también cursa con una disfunción en el ámbito social y laboral. La evolución del trastorno esquizoafectivo, en el subtipo bipolar, suele ser mejor que en la categoría depresiva.

Diagnóstico diferencial

Se diagnostica trastorno psicótico debido a enfermedad médica, delirium o demencia cuando hay datos que nos indiquen que los síntomas sufridos por el sujeto son debidos al efecto directo de una enfermedad médica específica. El trastorno psicótico inducido por sustancias y el delirium inducido por sustancias se diferencian de la esquizofrenia porque se estima que es una sustancia la que está relacionada etiológicamente con los síntomas manifiestos.

Es difícil distinguir el diagnóstico de un trastorno esquizoafectivo de una esquizofrenia o de un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos. En el trastorno esquizoafectivo tiene que haber un episodio afectivo simultaneado con los síntomas activos de la esquizofrenia, dichos síntomas deben estar presentes durante una parte sustancial del total de la duración y las ideas delirantes o alucinaciones deben mantenerse durante al menos dos semanas en ausencia de síntomas afectivos importantes. Sin embargo, los síntomas afectivos, en la esquizofrenia, deben tener una duración relativamente breve con respecto a la duración total de la alteración, ya que sólo se presentan en la fase prodrómica o residual. Si los síntomas psicóticos se presentan sólo en la fase de alteración afectiva, el diagnóstico debe de ser el de trastorno de ánimo con síntomas psicóticos.
Debido a que la proporción de síntomas afectivos y psicóticos pueden cambiar en el curso de la alteración; el diagnóstico también puede cambiar de trastorno esquizoafectivo a esquizofrenia. También puede ocurrir, y de hecho, es frecuente, que los trastornos del estado de ánimo, y en especial, la depresión, se presenten durante el curso del trastorno delirante.

Y por último, si no se dispone de suficiente información respecto a la relación entre los síntomas psicóticos y los afectivos, el diagnóstico más adecuado sería el de trastorno psicótico no especificado.

Relación con los criterios diagnósticos de investigación de la CIE-10

Existe una diferencia entre la definición de trastorno esquizoafectivo y su relación con el estado de ánimo en la clasificación del DSM-IV y la CIE-10. Para clasificar de trastorno del estado de ánimo, según el DSM-IV, deben estar presentes siempre los síntomas de tipo psicótico en el transcurso de la alteración del estado de ánimo. En cambio, para la CIE-10, la definición del trastorno esquizoafectivo es mucho más amplia, ya que incluye casos en los que aparecen ciertos síntomas psicóticos en el transcurso o no de alteraciones del estado del ánimo. Por lo que, muchos casos que en el DSM-IV serían diagnosticados como trastornos del ánimo con síntomas psicóticos, en el criterio de clasificación de la CIE-10 sería trastornos esquizoafectivos.